فرم‌ها و رضایتنامه‌ها

همکار گرامی،

فرم‌های ثبت اطلاعات بیماران با توجه به نوع آزمایش در 4 دسته ذیل تفکیک شده است:

  1. آزمایشات گروه سرطان 
  2. آزمایشات گروه NGS
  3. آزمایشات تشخیص پیش از تولد
  4.  آزمایشات تشخیص پس از تولد

خواهشمند است فرم مربوط به آزمایش درخواستی خود را با توجه به نوع آزمایش، از فهرست زیر انتخاب و سپس اطلاعات مورد نیاز مرتبط با بیمار و نمونه ارسالی را به طور دقیق و کامل ثبت نموده و حتما اسکن مدارک مورد نیاز را نیز ارسال نمایید. (چنانچه امکان تکمیل فرم به صورت آنلاین برای شما مقدور نیست، موقتا می‌توانید نسخه PDF فرم را دانلود و به صورت دست‌نویس تکمیل نمایید.)

همچنین خواهشمند است حتما فرم ثبت اطلاعات نمونه‌های ارسالی را از طریق لینک زیر دانلود و پرینت نموده و پس از تکمیل، داخل باکس یا بسته نمونه‌ها برای ما ارسال نمایید.

دانلود فرم ثبت اطلاعات نمونه‌های ارسالی

 

از آنجایی که پذیرش برخی از آزمایشات مستلزم تکمیل و بارگذاری رضایتنامه مرتبط با آن آزمایش می‌باشد، جهت دسترسی سریع، تمامی رضایتنامه‌های مورد نیاز در هر گروه درج شده و فایل آن قابل دانلود می‌باشد. لذا خواهشمند است پیش از تکمیل فرم ثبت اطلاعات، چنانچه آزمایش درخواستی شما دارای رضایتنامه می‌باشد، آن را دانلود نموده و پس از تکمیل و امضا، فایل اسکن شده آن را در بخش مربوط به رضایتنامه در فرم ثبت اطلاعات بارگذاری نمایید.

لازم به توضیح است که اطلاعات کامل در مورد تمامی آزمایشات مرکز شامل شرح آزمایش، قیمت، روش انجام، مدت زمان جوابدهی، نوع نمونه، مدارک مورد نیاز و دستورالعمل‌های مربوطه، از طریق صفحه آزمایشات و جستوجوی نام آزمایش، قابل مشاهده است.

 

 1  تکمیل فرم ثبت اطلاعات آزمایشات گروه سرطان

در صورت درخواست هر یک از آزمایشات مرتبط با گروه سرطان، لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال نمایید:

1) تکمیل و ارسال فرم به صورت آنلاین

2) دانلود نسخه PDF فرم

 

رضایتنامه‌های گروه سرطان:

دانلود رضایتنامه آزمایش FISH روی بلوک‌های بافتی

دانلود رضایتنامه آزمایش NGS-Hereditary Comprehensive Cancer panel

دانلود رضایتنامه آزمایش NGS-Hereditary Cancer panel

 

 2  تکمیل فرم ثبت اطلاعات آزمایشات گروه NGS

در صورت درخواست هر یک از آزمایشات مرتبط با گروه NGS، لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال نمایید:

1) تکمیل و ارسال فرم به صورت آنلاین

2) دانلود نسخه PDF فرم

 

رضایتنامه‌های گروه NGS:

دانلود رضایتنامه آزمایش WES

دانلود رضایتنامه آزمایش Carrier Screening

 

 3  تکمیل فرم ثبت اطلاعات آزمایشات تشخیص پیش از تولد (Prenatal)

در صورت درخواست هر یک از آزمایشاتی که در دوران بارداری به منظور بررسی جنین انجام می‌شوند، لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال نمایید:

1) تکمیل و ارسال فرم به صورت آنلاین

2) دانلود نسخه PDF فرم

 

رضایتنامه‌های تشخیص پیش از تولد:

دانلود رضایتنامه آزمایش روی نمونه مایع آمنیون

دانلود رضایتنامه مطالعه کروموزومی روی نمونه پرز جفتی

دانلود رضایتنامه آزمایش PND-Array

دانلود رضایتنامه آزمایش  QF-PCR

دانلود رضایتنامه Paternity

 

 

 4  تکمیل فرم ثبت اطلاعات آزمایشات تشخیص پس از تولد (Postnatal)

در صورت درخواست هر یک از آزمایشاتی که از بدو تولد به بعد انجام می‌شوند (به جز موارد قبلی)، لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال نمایید:

1) تکمیل و ارسال فرم به صورت آنلاین

2) دانلود نسخه PDF فرم

 

رضایتنامه‌های تشخیص پس از تولد:

دانلود رضایتنامه محدودیت‌های تست‌های مولکولی

دانلود رضایتنامه آزمایش OA-CGH

دانلود رضایتنامه آزمایش SMA

دانلود رضایتنامه Paternity

 

 

 

 5  درخواست آزمایش PGT-M

در صورت درخواست آزمایش PGT-M، لطفا پروتکل دریافت جنین را مطالعه نمایید:

دانلود تفاهم نامه همکاری برای آزمایش PGT

دانلود پروتکل دریافت جنین برای تست PGT-M

دانلود پروتکل نحوه شماره گذاری و ارسال نمونه ها

دانلود فرم Order Sheet

دانلود پروتکل Single Cell Washing and Handling

 

رضایتنامه‌ها:

دانلود رضایتنامه تست غربالگری ناهنجاری تعدادی کروموزومها پیش از لانه‌گزینی (PGT)

دانلود رضایتنامه تست غربالگری وتشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGT-M)

 

 

 

 

ساعات کاری: شنبه تا چهارشنبه 07:30 الی 17:30 پنج شنبه 07:30 الی 14:30

تهران، شهرک غرب، میدان صنعت، ضلع غربی ایستگاه مترو صنعت، پلاک 2 (مسیریابی)55 39 36 88 - 021 کدپستی: 13713-14667

تمامی حقوق این وب‌سایت برای مرکز پاتولوژی و ژنتیک کریمی‌نژاد-نجم‌آبادی است.