ارسال فرم همراه با نمونه

همکاران محترم خواهشمند است شرایط زیر را در هنگام ارسال بسته و نمونه رعایت فرمایید.

  1. کلیه نمونه ­ها داخل کلمن، یخدان یا یخ خشک با رعایت شرایط مناسب ارسال نمونه، بسته بندی و ارسال گردد. (نحوه تهیه و ارسال نمونه ها)
  2. با توجه به نوع نمونه، مطابق جدول زیر، فرم­های رضایتنامه و اطلاعات مورد نیاز مربوط به هر بیمار ارسال شود.
  3. هر نمونه باید یک درخواست مجزا داشته باشد.

توجه :

  • ضروری است تمامی فرم­ هایی که همراه نمونه ارسال می فرمایید، حتما دارای مهر آزمایشگاه باشد.
  • جهت تست های مولکولی  SMA ، Fragilx ، Duchenne ، Breast cancer و NGS ارسال شجره الزامی می­باشد.
  • جهت تست JAK2 جواب آزمایش CBC الزامی می باشد.
  • جهت تست های  RT-PCR علائم بالینی، داروی مصرفی، مدت مصرف، جواب آزمایش CBC الزامی می­باشد.
  • جهت تستهای آلفا و بتا تالاسمی  جواب آزمایش CBC و الکتروفورز الزامی می­باشد.
  • قابل ذکر است از آزمایشگاه های طرف قرارداد، نمونه جنین و جفت به صورت کامل دریافت نمی شود و باید نمونه برداری انجام دهید و در محیط ترنسفر ارسال فرمائید.

 

 

نوع تست

کد فرمها

نام فرم

مدارک مورد نیاز تست درخواستی

 

تمامی نمونه ها

AD-PRX-FO-021

فرم لیست روزانه نمونه های ارسالی طرف قرارداد

 

سیتوژنتیک

جهت بررسی مایع آمنیون و پرزجفتی

AD-PRX-FO-025

فرم نمونه جهت بررسی مایع آمنیون و پرز جفتی

جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین

TE-CPR-FO-017

فرم رضایتنامه آزمایش روی آمنیون

TE-CGE-FO-016

فرم رضایتنامه مطالعه کروموزومی از پرز جفتی

TE-CMA-FO-027

فرم رضایت‌نامه تشخیص قبل از تولد اختلالات کروموزومی به روش OA-CGH

تست FISH روی بلوک بافتی

AD-PRX-FO-026

فرم نمونه جهت بررسی اختلالات کروموزومی

جواب پاتولوژی مربوط به بلوک ارسالی

TE-REX-FO-024

رضایت نامه FISH روی بلوک های بافتی

جهت بررسی اختلالات کروموزومی روی نمونه جفت و جنین

AD-PRX-FO-026

فرم نمونه جهت بررسی اختلالات کروموزومی

 

TE-REX-FO-046

درخواست آزمايش جفت و جنين از نظر اختلالات كروموزومي

بررسی اختلالات کروموزومی

AD-PRX-FO-026

فرم نمونه جهت بررسی اختلالات کروموزومی

 

TE-REX-FO-022

رضایت نامه انجام تست A-CGH

کاریوتایپ مغز استخوان

TE-REX-FO-030

فرم ثبت اطلاعات بیمار جهت انجام آزمایشات ژنتیک

 

مولکولی

جهت بررسی تست های مولکولی

AD-PRX-FO-022

فرم نمونه جهت بررسی تست­های مولکولی

 

TE-MGE-FO-014 فرم رضایتنامه محدودیت های تست های مولکولی

AD-PRX-FO-024

رضایت نامه مطالعه کروموزومی

جهت بررسی ناشنوایی

AD-PRX-FO-023

فرم نمونه جهت بررسی از نظر ناشنوایی (connexin)

 

AD-PRX-FO-024

رضایت نامه مطالعه کروموزومی

بررسی ابوت

TE-MCX-FO-067

نمونه جهت بررسی ابوت (Paternity Diagnosis)

کپی شناسنامه و کارت ملی

جهت درخواست تستهای NGS

TE-REX-FO-020

فرم رضایت نامه Targeted Next Generation Sequencing Panel

رضایتنامه 3 صفحه ای

TE-REX-FO-021

فرم رضایت نامه بیمار برای Whole Exome Sequencing Panel

TE-MNX-FO-007

فرم نمونه جهت تست ­های NGS

TE-MNX-FO-012

فرم رضایت نامه تست شناسایی ناقل با استفاده از روش Whole Exome Sequencing Panel

تستهای گروه سرطان TE-MCX-FO-068 فرم اطلاعات ضروری تستهای گروه سرطان  

تست SMA

AD-PRX-FO-022

فرم نمونه جهت بررسی تست­های مولکولی

 

TE-MOX-FO-035

رضایتنامه انجام آزمایش SMA

تست QF-PCR

AD-PRX-FO-025

فرم نمونه جهت بررسی مایع آمنیون و پرز جفتی

جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین

TE-MCX-FO-066

فرم رضایتنامه انجام آزمایش QF-PCR

Hemophilia A-Sequencing

Hemophilia A-Inversion 22

TE-MGX-FO-019 فرم نمونه جهت تست هموفیلی  

تست PGD

TE-CMP-FO-026/02

رضایتنامه تست‌های غربالگری ناهنجاری‌های تعدادی کروموزوم‌ها قبل از لانه‌گزینی

 

پاتولوژی بلوک و اسلاید TE-PAP-FO-002/01 فرم دریافت نمونه جهت تهیه بلوک و اسلاید  
 

در صورت هرگونه سوال با داخلی 216 بخش سنترال هماهنگ فرمایید.