ارسال فرم همراه با نمونه
همکاران محترم خواهشمند است شرایط زیر را در هنگام ارسال بسته و نمونه رعایت فرمایید.
- کلیه نمونه ها داخل کلمن، یخدان یا یخ خشک با رعایت شرایط مناسب ارسال نمونه، بسته بندی و ارسال گردد. (نحوه تهیه و ارسال نمونه ها)
- با توجه به نوع نمونه، مطابق جدول زیر، فرمهای رضایتنامه و اطلاعات مورد نیاز مربوط به هر بیمار ارسال شود.
- هر نمونه باید یک درخواست مجزا داشته باشد.
توجه :
- ضروری است تمامی فرم هایی که همراه نمونه ارسال می فرمایید، حتما دارای مهر آزمایشگاه باشد.
- جهت تست های مولکولی SMA ، Fragilx ، Duchenne ، Breast cancer و NGS ارسال شجره الزامی میباشد.
- جهت تست JAK2 جواب آزمایش CBC الزامی می باشد.
- جهت تست های RT-PCR علائم بالینی، داروی مصرفی، مدت مصرف، جواب آزمایش CBC الزامی میباشد.
- جهت تستهای آلفا و بتا تالاسمی جواب آزمایش CBC و الکتروفورز الزامی میباشد.
- قابل ذکر است از آزمایشگاه های طرف قرارداد، نمونه جنین و جفت به صورت کامل دریافت نمی شود و باید نمونه برداری انجام دهید و در محیط ترنسفر ارسال فرمائید.
|
نوع تست |
کد فرمها |
نام فرم |
مدارک مورد نیاز تست درخواستی |
|
تمامی نمونه ها |
|
||
سیتوژنتیک |
جهت بررسی مایع آمنیون و پرزجفتی |
جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین |
||
TE-CMA-FO-027 |
فرم رضایتنامه تشخیص قبل از تولد اختلالات کروموزومی به روش OA-CGH |
|||
تست FISH روی بلوک بافتی |
جواب پاتولوژی مربوط به بلوک ارسالی |
|||
جهت بررسی اختلالات کروموزومی روی نمونه جفت و جنین |
|
|||
بررسی اختلالات کروموزومی |
|
|||
کاریوتایپ مغز استخوان |
|
|||
مولکولی |
جهت بررسی تست های مولکولی |
|
||
TE-MGE-FO-014 | فرم رضایتنامه محدودیت های تست های مولکولی | |||
جهت بررسی ناشنوایی |
|
|||
بررسی ابوت |
کپی شناسنامه و کارت ملی |
|||
جهت درخواست تستهای NGS |
TE-REX-FO-020 |
فرم رضایت نامه Targeted Next Generation Sequencing Panel |
رضایتنامه 3 صفحه ای |
|
فرم رضایت نامه تست شناسایی ناقل با استفاده از روش Whole Exome Sequencing Panel |
||||
تستهای گروه سرطان | TE-MCX-FO-068 | فرم اطلاعات ضروری تستهای گروه سرطان | ||
تست SMA |
|
|||
تست QF-PCR |
جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین |
|||
Hemophilia A-Sequencing Hemophilia A-Inversion 22 |
TE-MGX-FO-019 | فرم نمونه جهت تست هموفیلی | ||
تست NIPT |
TE-REX-FO-005 |
فرم پرسشنامه آزمایش غیر تهاجمی NIPT |
جواب آزمایش تست غربالگری و سونوگرافی جنین |
|
TE-REX-FO-036 |
فرم رضایتنامه بیمار برای انجام تست NIPT برای تشخیص تریزومی21، 18 و 13 و کروموزوم های جنسی |
|||
TE-REX-FO-011 |
رضایتنامه ارسال نمونه به خارج از کشور |
|||
پاتولوژی | بلوک و اسلاید | TE-PAP-FO-002/01 | فرم دریافت نمونه جهت تهیه بلوک و اسلاید |
در صورت هرگونه سوال با داخلی 216 بخش سنترال هماهنگ فرمایید.